醫保熱點問答之慢性病相關知識篇

一、參保人員在省內辦理醫保關系轉移、變更參保險種、變更統籌區參保等醫保關系變更時，辦理過的門診慢特病待遇資格認定需重新申報才能享受嗎？

省內不需要重新申報，參保人員在辦理醫保關系轉移、變更參保險種、變更統籌區參保等醫保關系變更時，醫保信息平臺同時提取該參保人員門診慢特病數據（比如門診慢特病病種名稱、病種編碼、原病種待遇開始時間等）；如醫保信息平臺無法提取，由參保人員主動聯系原參保地提供原門診慢特病相應信息；自辦理醫保關系轉移、變更參保險種、變更統籌區參保之日后，實現其門診慢特病待遇資格互認，參保人員在省內繼續享受相應門診慢特病待遇。

二、2024年1月1日起哪三種普通門診慢性病調整為特殊門診慢性??？

肺動脈高壓（M04000）、多發性硬化（M02900）、惡性腫瘤門診治療（M00500）三個病種由普通門診慢性病調整為特殊門診慢性病進行保障。

三、肺動脈高壓、多發性硬化、惡性腫瘤門診治療調整為特殊門診慢性病后的病種保障待遇？

肺動脈高壓（M04000）、多發性硬化（M02900）調整后的病種保障待遇：肺動脈高壓（M04000）、多發性硬化（M02900）的起付線職工、居民均600元。報銷比例：職工、居民醫保執行當次住院報銷比例。

惡性腫瘤門診治療（M00500）調整后的病種保障待遇：惡性腫瘤門診治療（M00500）起付線職工為0元、居民為600元。市域內報銷比例：職工執行政策范圍內93%報銷比例，居民醫保執行當次住院報銷比例。

四、2024年10月1日起高血壓的門診慢特病病種認定標準是什么？

1．經二級以上定點醫療機構住院或者門診確診，需要長期藥物治療。門診確診需提供近半年內至少兩次非同日門診病歷及用藥記錄（兩次需間隔≥28天），住院確診需提供當次出院小結及用藥記錄（即醫療發票及當期合規處方）。2．經二級及以上醫院住院確診（或當地最高級別醫療機構疾病門診診斷證明），并合并有心（心肌梗死、充血性心力衰竭）、腦（腦出血、腦梗死、腔隙性腦梗死）、腎（血肌酐＞125μmol/L、腎移植術后、腎透析）或視網膜病變（出血或滲出或視乳頭水腫）并發癥其中之一。符合條件1或條件2，均可被認定為高血壓。

五、2024年10月起高血壓的門診慢特病病種申辦成功后的保障待遇？

高血壓起付線職工、居民均300元；報銷比例：在職報銷比例65%、退休報銷比例70%、居民報銷比例60%。職工支付限額和居民支付限額都是2000元。

六、門診慢特病年度支付限額計算方式調整后是怎樣的？

普通門診慢性病以支付限額最高的病種為基數，每增加一個病種增加限額的20%（不限病種數量），取消3個病種合并計算限額的限制。門診慢特病病種年度支付限額納入基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額管理。

七、申請辦理慢性病惡性腫瘤病種，無法進行病理檢查，不能提供病理報告證明怎么申辦？

根據《關于印發〈淮北市基本醫療保險門診慢性病、特殊病管理辦法（試行）〉的通知》（淮醫保秘〔2021〕 93號）相關規定：門診慢性病惡性腫瘤的認定標準的第二條，特殊情況無法取得病理確診，根據臨床癥狀、影像學檢查、腫瘤標志物及多學科會診后，經三級醫院或當地最高級別醫院住院診斷為惡性腫瘤，需要門診治療的?；颊呖梢蕴峁┓洗苏J定標準的相應疾病診斷證明等確診病例材料申請辦理惡性腫瘤的門診慢性病。

八、2024年10月開始門診慢性病惡性腫瘤的認定標準有什么變動？（新增）

根據《安徽省醫療保障局關于調整完善基本醫療保險門診慢特病保障政策的通知》（皖醫保辦〔 2024〕 57 號）相關規定：參保18周歲以下兒童患有國家衛生健康委員會辦公廳、民政部辦公廳、國家醫保局辦公室、國家中醫藥局辦公室、國家藥監局綜合司《關于進一步擴大兒童血液病惡性腫瘤救治管理病種范圍的通知》（國衛辦醫函〔2021〕107號）規定的中樞神經系統腫瘤（腦膠質瘤、髓母細胞瘤、顱咽管瘤、室管膜腫瘤）、惡性生殖細胞瘤、頭頸胸部腫瘤（鼻咽癌、甲狀腺癌、胸膜肺母細胞瘤）、神經纖維瘤病、朗格罕細胞組織細胞增生癥、慢性活動性EB病毒感染、免疫性溶血性貧血等12種疾病，可按規定申請享受惡性腫瘤門診慢特病待遇

九、門診慢特病報銷范圍內的造口袋費用報銷包括哪些部分？

造口袋費用包括：密封圈、底盤、造口袋等整體費用。造口袋與底盤、密封圈等作為一個整體使用，整體納入報銷范圍。參保人員在醫療機構門診使用造口袋符合病情需要，在國家基本醫保醫用耗材目錄內，可按規定享受基本醫保門診慢特病報銷待遇。

十、2024年年底前新增哪5種門診慢特病治療費用納入跨省直接結算范圍？（新增）

跨省直接結算新增5種門診慢特病病種：慢性阻塞性肺疾病(M05300)、類風濕關節炎(M06900)、冠心病(M04600)、病毒性肝炎(M00200)、強直性脊柱炎(M07200)。

十一、跨省直接結算門診慢特病病種病毒性肝炎對照映射為哪幾個省內病種？（新增）

跨省直接結算門診慢特病病種病毒性肝炎(M00200)對照映射省內三個病種，分別是慢性乙型肝炎M00201、慢性丙型肝炎-1b型M00203、慢性丙型肝炎-非1b型M00204。