【民生回應-醫療保障】醫保政策熱點問答之門診報銷政策

一、城鄉居民普通門診報銷篇

問：城鄉居民普通門診在哪一級醫院能報銷？報銷比例是多少？一年能報銷多少？

答：在市域內基層醫療機構(鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心以及村衛生室和社區衛生服務站)發生的政策范圍內普通門診醫藥費用,不設起付標準和單次報銷限額，基本醫?；饒箐N比例為60%，年度報銷限額為150元(含一般診療費)。

問：在市域外醫療機構就診居民醫保普通門診能報銷嗎？

答：只有辦理了異地長期居住備案的人員，在備案地發生的政策范圍內普通門診費用，執行參保地普通門診保障政策。

問：在校大學生普通門診如何報銷？

答：在校大學生普通門診,實行普通門診統籌資金學校包干使用。大學生放假期間在戶籍地門診看病，返校后持有效票據到校醫保辦報銷相關費用。

問：城鄉居民普通門診在藥店能報銷嗎？

答：普通門診統籌報銷通常僅限基層醫療機構（如社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、村衛生室等），零售藥店一般不能直接報銷。

問：城鄉居民普通門診家庭之間可以互用嗎？

答：城鄉居民普通門診統籌基金僅限本人使用，不能結轉或共享。

問：城鄉居民普通門診報銷后自付的部分，可以用自己直系親屬的個人賬戶資金支付嗎？

答：只要綁定了家庭共濟賬戶，可以使用的。

二、城鎮職工普通門診報銷篇

問：淮北市職工醫保門診統籌保障政策是從什么時間開始實施的？

答：淮北市從2022年7月1日起執行全省統一的職工醫保門診統籌保障政策，并于2023年10月1日起執行全省統一優化的職工醫保門診統籌保障政策。

問：淮北市職工醫保門診統籌保障政策具體是什么？

答：從2023年10月1日起，職工因疾病原因在符合條件的定點醫療機構普通門診以及在符合條件的定點零售藥店門診處方外配購藥，發生的政策范圍內醫藥費用，均可納入保障范圍。

具體報銷政策是這樣的，年度內政策范圍內費用在一級及未定級定點醫療機構超過200元以上的部分，在二級和三級定點醫療機構超過400元以上部分，分別按照60%和50%的比例報銷，退休人員高于在職人員10個百分點；一個年度內在職職工最高可報銷2000元，退休職工最高可報銷3000元。以上職工醫保的門診統籌待遇，只限于職工本人使用，不結轉、不累加。

參保職工在不同等級定點醫療機構之間就診的，當起付線累計滿200元，在一級及未定級定點醫療機構就診時，可直接享受統籌待遇；在二級和三級定點醫療機構就診，年度起付線需累計滿至400元，方可享受待遇。

參保職工憑定點醫藥機構處方，在定點藥店購買基本醫保目錄內藥品，起付線、報銷比例參照一級及未定級醫療機構。

備注：①參保職工發生的普通門診費用，經門診統籌報銷后，個人負擔的費用不納入大病保險、醫療救助等范圍。②普通門診統籌與慢特病門診相互獨立運行，互不交叉。

問：在外地門診就醫可以適用職工醫保門診統籌保障政策嗎？

答：辦理過備案手續的“異地安置退休人員”“異地長期居住人員”“常駐異地工作人員”及異地急診搶救人員，可在備案地和參保地雙向享受普通門診統籌保障待遇，按照統籌地區報銷政策執行。臨時外出就醫人員在市外發生的普通門診費用不享受職工醫保門診統籌保障政策。

問：職工醫保門診統籌保障政策，有哪些費用不能納入報銷？

答：①停繳或不按規定繳納醫保費期間發生的門診費用；②住院期間發生的門診費用；③按住院、門診慢特病政策支付后個人承擔部分的門診費用；④其他不符合職工醫保政策規定的醫療費用（如應當由工傷、生育保險基金支付的及健康體檢、疫苗接種等費用）。

問：個人賬戶里的余額職工親屬能否使用，怎么辦理？

答：能使用。職工本人（發起人）個人賬戶關聯的配偶、父母、子女（以下簡稱被綁定人），可以使用職工本人（發起人）個人賬戶余額。目前只有雙方同在淮北參保的才可以關聯共濟個人賬戶。

關聯賬戶余額使用順序：被綁定人也有個人賬戶的，只有在其個人賬戶余額不足時，才會按照綁定時間先后順序依次扣減發起人個人賬戶余額。個人賬戶關聯辦理渠道：職工參保人可通過搜索“安徽醫保公共服務”微信小程序—【個人賬戶共濟綁定】功能上傳相關材料，最多可關聯7位被綁定人。

問：已享受過其他政府辦補充醫療保障報銷的怎么辦？

答：已享受其他補充醫療保障報銷后個人負擔的政策范圍內門診費用，按照參保地報銷政策予以補差報銷，合并報銷金額不超過當次門診就醫費用。